Etude sur l’utilisation potentielle de l’insémination intra-utérine (IUI) comme option de base pour le traitement de l’infertilité dans des contextes de milieux médicaux à faible technologie.

Résumé

Il existe une allocation asymétrique de la technologie et des autres ressources pour les services d’infertilité. L’insémination intra-utérine (IIU) est un processus qui consiste à placer des spermatozoïdes lavés par voie transcervicale dans la cavité utérine pour traiter l’infertilité. Les aspects concernant l’utilisation de l’IIU sont examinés, y compris la stimulation ovarienne, les paramètres du sperme associés à de bons résultats, les méthodes de préparation du sperme, le moment de l’IIU et le nombre d’inséminations. Les implications de ces résultats à la lumière des besoins des milieux médicaux à faible technologie sont résumées.

Les données examinées suggèrent que l’IIU est moins coûteuse, moins invasive et d’une efficacité comparable pour certains patients en tant que traitement de première intention pour les couples présentant une infertilité inexpliquée ou due à un facteur masculin. Ces couples peuvent se voir proposer trois à six cycles d’IUI dans des contextes technologiques limités.

1. Introduction

L’insémination intra-utérine (IIU) est le processus thérapeutique consistant à placer des spermatozoïdes lavés par voie transcervicale dans la cavité utérine pour le traitement de l’infertilité. L’IIU permet théoriquement à un nombre relativement plus élevé de spermatozoïdes mobiles d’atteindre l’ovocyte . Le lavage des spermatozoïdes vise à éliminer les prostaglandines, les agents infectieux et les protéines antigéniques, ainsi que les spermatozoïdes immobiles, les leucocytes et les cellules germinales immatures. Le processus permet de concentrer les spermatozoïdes dans un petit volume de milieu de culture, puis les spermatozoïdes concentrés sont placés dans l’utérus par le biais d’un cathéter transcervical.

Le processus général d’insémination artificielle a été utilisé pour traiter divers troubles physiologiques et psychologiques de l’infertilité masculine et féminine, tels que l’hypospadius sévère, l’éjaculation rétrograde, l’impuissance et le vaginisme. Par le passé, l’IUI a été utilisée pour traiter les mauvais tests postcoïtaux et l’infertilité immunologique [2]. Actuellement, l’IUI est utilisée pour traiter l’infertilité modérée due à un facteur masculin et l’infertilité inexpliquée. Une autre utilisation courante de l’IIU est l’amélioration de l’efficacité du traitement par induction de l’ovulation en cas de troubles de l’ovulation . La nature simple et non invasive de l’IIU a permis à des infirmières de la pratiquer dans certains centres avec des taux de grossesse analogues à ceux des procédures pratiquées par des médecins . Les facteurs susceptibles d’influencer les résultats de l’IIU comprennent l’utilisation d’agents d’induction de l’ovulation, les paramètres d’analyse du sperme, les techniques utilisées pour la préparation des spermatozoïdes, ainsi que le moment et le nombre d’inséminations.

Nous abordons ici la situation clinique dans laquelle la technologie de l’infertilité disponible pour le traitement des patients peut être limitée. En dehors des centres technologiquement avancés, la majorité des patients infertiles ont moins d’options de traitement. Les rôles de l’IUI et les considérations relatives à son utilisation avantageuse dans ce contexte de technologie limitée sont examinés ici. Cette étude est divisée en deux parties. Dans la première, l’efficacité et le rapport coût-efficacité de l’IIU sont discutés et, dans la deuxième partie, les preuves sont présentées pour une pratique clinique bénéfique de l’IIU dans des contextes technologiques limités.

2. L’infertilité et ses répercussions économiques et psychologiques

L’infertilité est définie comme l’impossibilité d’obtenir une grossesse pendant un an ou plus en l’absence d’utilisation d’un moyen de contraception pendant la période de procréation et touche environ 10 à 15 % des couples . En 1995, l’enquête nationale sur la croissance des familles a indiqué que 9,3 millions de femmes âgées de 15 à 44 ans (15 % des femmes en âge de procréer) ont eu recours à des services d’infertilité aux États-Unis. Ces services comprenaient des conseils médicaux, des tests pour les deux couples, des médicaments pour l’induction de l’ovulation, une chirurgie corrective pour le blocage des trompes et des technologies de reproduction assistée (ART) .

En plus de ses coûts économiques, l’infertilité a un impact psychologique important. Oddens et al. ont rapporté que les femmes infertiles présentaient des symptômes dépressifs et anxieux quatre fois plus fréquemment que les femmes fertiles , et ce taux est comparable à celui des femmes atteintes de cancer et de maladies coronariennes . La présence de tels troubles psychologiques peut avoir un impact négatif sur les résultats du traitement de l’infertilité, car il a été signalé que les taux de réussite de la FIV au cours des cinq premiers cycles peuvent être plus faibles chez les femmes déprimées que chez les femmes non déprimées .

3. Limites des techniques de procréation assistée

Le recours à la FIV est de plus en plus important.Malgré cette augmentation de l’utilisation de ces modalités de traitement, elles restent coûteuses, invasives et associées à des inconvénients.

En plus de ses coûts, le recours à la FIV est associé à d’autres résultats indésirables. Il s’agit notamment de l’accouchement prématuré, qui entraîne un risque accru de prématurité chez le nouveau-né, avec les coûts et la morbidité qui l’accompagnent, et de l’augmentation du nombre de gestations multiples . Aux États-Unis, en 2003, 48 756 enfants sont nés d’un TAR, soit 1 % de toutes les naissances. Cinquante et un pour cent de ce nombre résultaient de gestations multiples. En outre, l’incidence de l’insuffisance pondérale à la naissance et de l’accouchement prématuré chez les enfants nés d’une grossesse unique à la suite d’un TPA était de 9 % et de 15 %, respectivement, tandis que l’insuffisance pondérale à la naissance était constatée dans 94 % des cas chez les triplés et les gestations multiples d’ordre supérieur . Dans une méta-analyse visant à évaluer l’issue périnatale chez les enfants uniques issus d’une FIV , Jackson et al. ont signalé une augmentation des risques fœtaux de naissance prématurée, de faible et de très faible poids de naissance, d’insuffisance pondérale pour l’âge gestationnel, d’admission en unité de soins intensifs néonatals, de mortinatalité, de mortalité néonatale et d’infirmité motrice cérébrale, ainsi qu’une augmentation des risques maternels de pré-éclampsie, de placenta praevia, de diabète gestationnel et de césarienne. En outre, il peut y avoir une incidence accrue d’anomalies congénitales majeures (rénales et musculo-squelettiques) et de translocations autosomiques réciproques équilibrées chez les enfants nés après une FIV/ICSI par rapport aux enfants conçus naturellement .

4. Limites de l’IUI (insémination intra-utérine)

Les limites de l’IUI sont peu nombreuses. Elles comprennent le risque potentiel d’infection lié au cathétérisme utérin et à l’injection de l’échantillon de sperme. Toutefois, ce risque a été signalé comme étant de 0,01 à 0,2 %. En outre, des grossesses extra-utérines et des fausses couches spontanées peuvent survenir, ce qui n’est pas différent des autres modalités de traitement de l’infertilité . La production d’anticorps anti-sperme est un autre inconvénient hypothétique de l’utilisation de l’IIU. L’incidence de la grossesse multiple et du syndrome d’hyperstimulation ovarienne (SHO) avec l’IIU peut se produire et est liée à l’utilisation de la stimulation ovarienne avec l’IIU. Le risque de SHO peut être réduit par l’utilisation de régimes médicamenteux à faible dose, une surveillance étroite et des critères stricts d’annulation du cycle.

En ce qui concerne les résultats périnataux des conceptions IUI, Gaudoin et al. ont signalé dans une étude de cohorte rétrospective que l’induction de l’ovulation combinée à l’IUI était associée à un risque accru de naissance prématurée et de faible poids à la naissance . Cependant, d’autres études n’ont pas décrit de telles associations .

Sous licence créative common https://creativecommons.org/licenses/by/3.0/deed.fr

Source https://www.hindawi.com/journals/ogi/2009/584837/

5. Efficacité de l’IUI

Le taux de grossesse de l’IIU est estimé à 10-20% par patient, mais les taux rapportés varient de 5% à 70% . En fonction de l’étiologie de l’infertilité, les taux les plus élevés ont été rapportés lorsque l’IIU était utilisée chez des patientes souffrant d’anovulation qui suivaient un traitement d’induction de l’ovulation au moment du traitement IIU, d’infertilité masculine et d’infertilité inexpliquée. Chez les patientes atteintes d’endométriose, les taux de grossesse étaient les plus faibles . Le nombre de follicules matures (17 mm de diamètre ou plus) est un autre facteur de pronostic du succès de l’IIU, la présence de 3 à 4 follicules matures étant associée à des taux de grossesse plus élevés et à une incidence plus faible de grossesses multiples d’ordre élevé [25]. Parmi les autres facteurs de pronostic figurent l’âge de la femme, la durée de l’infertilité et la quantité de spermatozoïdes mobiles .

Le rapport coût-efficacité de l’IIU a été étudié. Les auteurs ont soutenu l’utilisation de l’IUI (toute modalité) comme étant rentable, avant l’ART, pour les couples infertiles avec des trompes perméables, une femme âgée de 38 ans ou moins, et un nombre de spermatozoïdes mobiles dans un échantillon post-lavage. Pour les couples dont les trompes sont bouchées, la FIV-ET s’est avérée être une pratique rentable par rapport à la chirurgie. Dans une étude prospective, sur la base du rapport coût-efficacité, Karande et al. n’ont pas recommandé la FIV comme option de première ligne pour les couples infertiles . Dans une étude prospective randomisée, Goverde et al. ont constaté que l’IIU était aussi efficace et moins coûteuse que la FIV dans le traitement de l’infertilité inexpliquée et de l’infertilité liée aux facteurs masculins [29]. Peterson et al. ont signalé que quatre cycles d’hyperstimulation ovarienne contrôlée (HOC) combinés à l’IIU étaient supérieurs à la FIV et moins coûteux qu’un seul cycle de FIV . Même lorsque les mêmes protocoles de stimulation étaient utilisés, le coût par grossesse de l’IUI était inférieur à la moitié de celui de la FIV . Cohlen et al. ont effectué une revue Cochrane pour analyser l’efficacité de l’IIU par rapport aux rapports sexuels chronométrés dans les cycles naturels et stimulés en cas d’infertilité masculine . Une recherche dans Medline (janvier 1966-présent), EMBASE (http://www.embase.com/), DDFU ( http://www.ovid.com/site/catalog/DataBase/893.jsp?top=2&mid=3&bottom=7&subsection=10), BIOSIS (Philadelphie, USA), SCI ( http://www.thomsonreuters.com/products_services/scientific/Science_Citation_Index_Expanded) et une recherche manuelle des références des études identifiées ont permis de retrouver 43 études liées au sujet de recherche. Ils ont utilisé 17 études dans l’examen systématique et leurs données ont été regroupées dans la méta-analyse. Dans leurs conclusions finales, Cohlen et al. ont indiqué que l’IUI avec COH était plus rentable que la FIV . Une étude plus récente, réalisée par Pashayan et al. a cependant démontré que la FIV en tant que traitement de première intention pour les couples présentant une infertilité inexpliquée et légère due à des facteurs masculins était moins coûteuse que l’IIU suivie d’une FIV (en cas d’incapacité à obtenir une grossesse dans le cadre du traitement IIU) .

6. L’utilisation de l’IUI et de la stimulation ovarienne simultanée

Qu’est-ce qui est le plus efficace : L’IUI dans un cycle naturel ou associée à une stimulation ovarienne ? Dans une méta-analyse qui ne comprenait que des essais contrôlés randomisés, Hughes a signalé une amélioration significative de la fécondité avec l’utilisation de l’IIU et de l’hormone folliculo-stimulante (FSH). Il a constaté une augmentation de la fécondité de plus de deux fois pour le traitement par IUI ou FSH seul, tandis qu’il a constaté une augmentation de cinq fois lorsque IUI et FSH sont combinés ensemble . Dans l’étude Cochrane de Cohlen et al. mentionnée ci-dessus, menée pour évaluer l’efficacité de l’IIU par rapport aux rapports sexuels programmés , l’IIU dans un cycle naturel a été comparée à l’IIU associée à une hyperstimulation ovarienne contrôlée. Les données de quatre essais ont été incluses dans la méta-analyse pour cette comparaison. Bien qu’il n’y ait pas eu de différence significative entre l’IIU en cycle naturel et l’IIU combinée à une hyperstimulation ovarienne dans les cas d’infertilité liée à un facteur masculin, les résultats suggèrent une conception accrue avec l’hyperstimulation ovarienne .Dans leur conclusion, Cohlen et al. ont recommandé l’utilisation de l’IUI dans les cycles naturels pour les cas de défaut grave du sperme (un nombre total de spermatozoïdes mobiles inférieur à , mais avec plus de spermatozoïdes mobiles après préparation). Dans les cas de défaut de sperme moins grave, l’IUI avec hyperstimulation ovarienne était recommandée. Une vaste étude randomisée menée aux États-Unis a confirmé l’efficacité de la combinaison de la stimulation ovarienne et de l’IIU . L’étude a rapporté un taux de grossesse global par couple de 33% pour l’IUI avec stimulation ovarienne et un taux de grossesse global de 18% pour l’IUI seule. Les données de cette étude ont été incluses dans l’examen Cochrane, mentionné ci-dessus, qui a été réalisé pour évaluer l’efficacité de l’IIU dans le traitement de l’infertilité inexpliquée. Verhulst et al. ont effectué une analyse Cochrane pour évaluer l’efficacité de l’IIU dans le traitement de l’infertilité inexpliquée [36]. Leur recherche primaire a permis de trouver 198 articles sur le sujet, mais une recherche manuelle des résumés a permis d’inclure 25 essais dans la revue. Il a été constaté que le taux de naissances vivantes par couple était significativement plus élevé lorsque l’IUI était combinée à l’hyperstimulation ovarienne par rapport à l’IUI seule .Cependant, cette revue n’a pas trouvé d’études évaluant la gestion expectative par rapport à l’IUI dans l’infertilité inexpliquée. La même année que la revue Cochrane mentionnée ci-dessus, Steures et al. ont publié un essai clinique randomisé comparant l’hyperstimulation ovarienne combinée à l’IIU à une prise en charge en attente pour les couples présentant une infertilité inexpliquée . Cette étude n’a pas rapporté de taux de grossesse plus élevés pour l’hyperstimulation ovarienne combinée à l’IUI par rapport à la gestion expectative chez les couples présentant une infertilité inexpliquée.

Le National Institute for Clinical Excellence (NICE) du Royaume-Uni a recommandé, avec des preuves de niveau I, que lorsque l’IIU est utilisée pour traiter l’infertilité de facteur masculin, la stimulation ovarienne ne devrait pas être proposée. Cette conclusion est fondée sur deux essais .Les résultats d’un essai clinique randomisé mené aux Pays-Bas par Steures et al appuient cette recommandation. Cette étude a rapporté des taux de grossesse similaires lorsque l’IIU seule ou l’IIU combinée à l’hyperstimulation ovarienne étaient utilisées pour traiter les couples présentant des tests postcoïtaux anormaux et un mauvais pronostic de grossesse spontanée. Dans le cas d’une infertilité inexpliquée, l’IUI seule et l’IUI associée à l’hyperstimulation ovarienne semblent être plus efficaces que la gestion expectative seule .

Quels sont les médicaments à utiliser en cas d’hyperstimulation ovarienne associée à une IIU ? Les gonadotrophines avec et sans agoniste/antagoniste de l’hormone de libération des gonadotrophines (GnRH) ont été étudiées, ainsi que la FSH humaine recombinante (rFSH). Ragni et al. ont rapporté que l’utilisation quotidienne de 50 UI de rFSH, combinée à un antagoniste de la GnRH, le ganirelix, pour la stimulation ovarienne avant l’IUI a donné lieu à un taux de naissances vivantes par couple de 25,7 % [. Lorsque la même dose de rFSH a été utilisée un jour sur deux, la rFSH a produit un taux de naissance vivante de 2,9 % . Dans une autre étude, 50 UI par jour de rFSH se sont avérées similaires à 75 UI par jour de FSH urinaire (uFSH) en ce qui concerne les résultats du nombre de follicules >17 mm et les jours de stimulation . Les taux de grossesse clinique étaient de 12,7% pour la rFSH et de 11,9% pour l’uFSH [41]. Ainsi, la rFSH, plus chère, n’était pas un médicament rentable pour l’induction de l’ovulation dans les cycles IUI. Inversement, Demirol et Gurgan ont comparé la rFSH à l’uFSH et à l’hMG dans les cycles IUI et ont constaté que la rFSH et l’IUI produisaient un taux de grossesse clinique de 25,9 % contre 13,8 % pour l’uFSH et 12,5 % pour l’hMG . Lorsque la rFSH et le citrate de clomifène (CC) ont été comparés pour l’induction de l’ovulation avec IUI chez des couples présentant une infertilité inexpliquée et un facteur masculin, le taux de grossesse cumulatif était de 38% pour le groupe CC-IUI contre 34,3% pour le groupe rFSH-IUI .

Récemment, Cantineau et Cohlen ont effectué une revue Cochrane pour évaluer différents protocoles de stimulation ovarienne (antiestrogènes, inhibiteurs de l’aromatase et gonadotrophines avec ou sans agonistes/antagonistes de la GnRH) . Tous les essais contrôlés randomisés (ECR) publiés comparant différents protocoles de stimulation avant l’IIU ont été recherchés dans le registre central des essais contrôlés du groupe Menstrual Disorders and Subfertility, Medline et EMBASE. 81 études ont été identifiées, mais seuls 43 essais répondaient aux critères d’inclusion. Parmi les différentes comparaisons effectuées dans le cadre de cette revue, le létrozole n’était pas plus efficace que le CC .L’analyse a également révélé que les gonadotrophines, dans des schémas à faible dose (50-75 UI), étaient les agents les plus efficaces lorsque la stimulation ovarienne était associée à l’IIU. Bien que moins efficaces que les gonadotrophines, les antiestrogènes étaient plus rentables dans le cadre d’une thérapie IUI. Ni un dosage plus élevé (>75 UI de gonadotrophines) ni l’ajout d’agonistes de la GnRH n’étaient plus efficaces. En revanche, le dosage plus élevé et les agonistes de la GnRH étaient associés à une augmentation des coûts et des risques de gestations multiples et de SHO. Une revue systématique de Costello a évalué l’efficacité de la CC et de l’IUI dans le traitement de l’infertilité ovulatoire . La méta-analyse de cette étude a montré un taux de grossesse de 14,3 % pour la CC combinée à l’IIU contre 6,4 % pour l’IIU en cycle naturel.

Considérations relatives aux situations où la technologie est limitée

Les preuves examinées suggèrent que le traitement au clomifène oral combiné à l’IIU ou à l’IIU à cycle naturel est un choix de première intention satisfaisant pour le traitement de l’infertilité inexpliquée et masculine dans les milieux à faible technologie. L’association de l’IUI et de l’hyperstimulation ovarienne contrôlée peut donner lieu à un taux de grossesse thérapeutique relativement plus élevé en cas d’infertilité inexpliquée et masculine. Les gonadotrophines sont les agents d’hyperstimulation ovarienne contrôlée qui entraînent les taux de grossesse les plus élevés. Cependant, les coûts associés à ces médicaments sont plus élevés, et les mesures des stéroïdes sériques ainsi que le suivi échographique nécessitent des capacités technologiques plus importantes.

7. Paramètres du sperme et utilisation de l’IUI

Les critères de l’OMS pour les paramètres normaux du sperme sont largement utilisés . Dans ce système, un sperme anormal est défini comme un écart par rapport aux critères normaux lors de deux analyses consécutives du sperme . Des études ont examiné les paramètres du sperme, comme la concentration de spermatozoïdes mobiles et la morphologie normale des spermatozoïdes, en relation avec le résultat de l’IIU . Le tableau 1 permet de tirer quatre conclusions : la plupart des études sont rétrospectives, le nombre de cycles d’insémination est moins élevé dans les études prospectives, toutes les études sauf une ont utilisé la concentration de spermatozoïdes mobiles inséminés après la préparation du sperme et les études ont fait état de différentes mesures de résultats. Malgré les limites décrites ci-dessus, on peut en déduire que des taux de réussite raisonnables de l’IIU peuvent encore être obtenus en cas de défauts graves du sperme (morphologie normale de 4 % ou moins et nombre de spermatozoïdes inséminés aussi bas qu’un million). Cela confirme la nécessité de mener de vastes études prospectives bien conçues utilisant des résultats standard.

En ce qui concerne la concentration des spermatozoïdes, Ombelet et al. ont constaté, dans une étude rétrospective, que lorsque le nombre de spermatozoïdes mobiles inséminés était de , le clomifène-IUI permettait d’obtenir un taux de grossesse de 21 à 25 % après 3 cycles . Même lorsque le nombre de spermatozoïdes mobiles inséminés était de et que la morphologie normale des spermatozoïdes était >4 %, l’IIU au clomifène restait un choix de traitement qui permettait d’obtenir des grossesses. Dans une analyse rétrospective de 3 479 cycles d’IIU réalisés pour 1 039 couples infertiles , Van Voorhis et al. ont constaté qu’un nombre total de spermatozoïdes mobiles par échantillon inférieur à 10 millions était associé à des taux de grossesse plus faibles. En revanche, un nombre total de spermatozoïdes mobiles supérieur à 10 millions n’a pas entraîné d’augmentation significative des taux de grossesse par IUI.

Cohlen et al. ont défini un nombre total de spermatozoïdes mobiles par éjaculat entre 5 et comme un défaut grave du sperme . Ils ont rapporté un taux de grossesse par cycle d’IUI de 12 % pour les couples présentant ce taux. Wainer et al. ont fait état du nombre de spermatozoïdes mobiles inséminés [50] et ont trouvé un taux de grossesse clinique par cycle de 3,13 % lorsque le nombre de spermatozoïdes mobiles inséminés était de . Lorsque le nombre de spermatozoïdes mobiles inséminés était compris entre 5 et , le taux de grossesse clinique par cycle était de 14 %. Miller et al. ont indiqué un point de coupure pour le nombre de spermatozoïdes mobiles inséminés après la préparation du sperme . Berg et al. ont rapporté des grossesses réussies chez des patientes après des stimulations ovariennes contrôlées dans des préparations IUI avec un nombre de spermatozoïdes mobiles bas  .

La morphologie normale des spermatozoïdes en tant que facteur prédictif du succès de l’IIU a été examinée. Après avoir contrôlé la concentration et la motilité des spermatozoïdes, Lee et al. ont constaté que la morphologie normale des spermatozoïdes, en utilisant les critères stricts de Kruger [, prédisait plus fortement le résultat de l’IIU . Ils ont rapporté des taux de grossesse par cycle de 3,8 % chez les couples dont la morphologie normale était inférieure à 4 % selon les critères stricts de Kruger, de 18,5 % pour une morphologie normale de 4 à 9 % selon les critères stricts de Kruger et de 29,9 % lorsque la morphologie normale selon les critères stricts de Kruger était supérieure à 9 % . Ces résultats sont similaires à ceux rapportés dans une étude de Hauser et al , où la CC-IUI a donné lieu à un taux de grossesse par couple de 11,1 % lorsque la morphologie normale selon les critères stricts était inférieure à 4 %, de 36,1 % pour une morphologie normale de 4 à 14 % et de 50 % lorsque la morphologie normale était supérieure à 14 %. Le lien entre la motilité des spermatozoïdes et le succès de l’IIU a été abordé dans plusieurs études. En bref, dans ces études, un nombre total de spermatozoïdes mobiles compris entre 30 et 50 % avant la préparation du sperme a été associé à des résultats positifs de l’IUI.

Considérations relatives aux situations où la technologie est limitée

Les données examinées suggèrent que l’IUI peut être proposée aux couples présentant une infertilité masculine, dans un contexte de faible technologie, si le nombre total de spermatozoïdes mobiles est supérieur à 5 millions par échantillon.

8. Méthodes de préparation du sperme

L’objectif de la préparation du sperme est de séparer les spermatozoïdes mobiles et morphologiquement normaux du plasma séminal et des débris tels que les leucocytes, les bactéries et les spermatozoïdes non mobiles. Le tableau 2 présente les études qui ont porté sur l’effet de différentes méthodes de préparation des spermatozoïdes sur le résultat de l’IIU. Comme le montre le tableau, le nombre de ces études est limité. Le lavage des spermatozoïdes, la remontée et la centrifugation en gradient de densité sont les méthodes les plus couramment utilisées. Comme le montre le tableau 2, la centrifugation en gradient de densité a été associée à des résultats acceptables de l’IIU . Le Swim-up en tant que procédure est également associé à des résultats satisfaisants en matière d’IIU, comparables aux taux de grossesse par centrifugation à gradient de densité. En outre, d’autres études (la technique de préparation n’était pas la question principale abordée) ont rapporté des résultats similaires pour les deux méthodes . Boomsma et al. ont mené une revue Cochrane pour comparer l’efficacité des trois différentes techniques de préparation du sperme (lavage conventionnel, procédure swim-up et centrifugation à gradient de densité) avant l’IIU . Seuls deux ECR ont pu être inclus dans la méta-analyse concernant les résultats cliniques. Les données étaient donc insuffisantes pour recommander l’une des trois techniques de préparation du sperme plutôt que les autres.

Les intervalles de temps entre la collecte du sperme, le traitement des spermatozoïdes et l’insémination peuvent affecter les résultats de l’IIU. Yavas et Selub ont réalisé une étude rétrospective dans laquelle la collecte de sperme à la clinique s’est avérée meilleure que celle à domicile. Des intervalles courts entre la collecte du sperme et le lavage du sperme, entre le lavage du sperme et l’IIU, et entre la collecte du sperme et l’IIU étaient associés à des taux de grossesse plus élevés que la collecte du sperme à domicile avec des intervalles plus longs [64].

Considérations relatives aux situations où la technologie est limitée

Les preuves suggèrent que le lavage de sperme conventionnel pour l’IIU peut être utilisé dans un contexte de faible technologie. Les preuves ne semblent pas montrer que l’une des trois méthodes de préparation du sperme couramment utilisées entraîne un taux de grossesse plus élevé qu’une autre.

9. Moment de l’IUI

Un spermatozoïde normal est capable de féconder un ovocyte dans les voies génitales féminines pendant environ 5 jours, et un ovocyte est fécondable pendant 12 à 24 heures après l’ovulation . L’OMS a mené une vaste étude multicentrique qui a conclu que l’ovulation se produisait entre 24 et 56 heures (32 heures en moyenne) après le début de la montée de l’hormone lutéinisante (LH) . Dans une autre étude, l’ovulation se produit 36-38 heures après le début de la poussée de LH dans les cycles naturels . Le pic de LH peut être détecté à domicile à l’aide de kits de LH urinaire. La surveillance de la montée de LH urinaire peut commencer environ 3 jours avant la date prévue de l’ovulation. En général, dans les cycles naturels, l’IUI peut être réalisée 24 heures après le début de la montée de LH détectée par la surveillance de la LH urinaire.

Dans les cycles de stimulation ovarienne contrôlée dans lesquels l’ovulation est déclenchée artificiellement, l’ovulation se produit 32 à 38 heures après l’injection de gonadotrophine chorionique humaine (HCG) . Sur la base des données disponibles concernant le moment de l’ovulation, certains chercheurs ont recommandé que l’insémination puisse être effectuée entre 12 et 60 heures après l’injection de HCG . D’autres chercheurs ont constaté que les inséminations retardées jusqu’à 38-40 heures après l’injection de HCG étaient associées à des taux de grossesse plus élevés que les inséminations précoces . Cette constatation n’a pas été faite dans une étude de Claman et al. qui n’a pas trouvé de différence significative dans les taux de grossesse entre les inséminations précoces (32-34 heures) et tardives (38-40 heures) . Lorsque l’HCG est utilisée, l’insémination peut être effectuée 34-40 heures après l’injection .

Une revue systématique a été réalisée par Kosmas et al. pour comparer l’efficacité de l’administration d’HCG par rapport à la détection de la LH urinaire comme méthode de détermination du moment de l’insémination intra-utérine après stimulation par CC . Sept études ont été incluses dans cette revue systématique et la méta-analyse. Les auteurs ont constaté que l’utilisation de la détection de la LH urinaire comme méthode de planification de l’IIU était associée à des taux de grossesse plus élevés que la méthode d’administration de HCG. Ils ont conclu que la surveillance de la LH pour la synchronisation de l’IIU est plus pratique, plus efficace et plus rentable lorsque la CC est utilisée pour la stimulation ovarienne .

Considérations relatives aux situations où la technologie est limitée

Les preuves suggèrent qu’il est raisonnable de réaliser l’IIU, que ce soit pour l’IIU en cycle naturel ou pour l’IIU combinée au clomifène, environ 24 heures après la détection de la poussée de LH. Des kits de tests urinaires pourraient être utilisés pour détecter le pic de LH.

10. Nombre d’inséminations par cycle

Plusieurs études ont comparé les IUI simples aux IUI doubles dans un cycle ovulatoire. L’une des premières études, réalisée dans ce but, a rapporté une fécondité de cycle de 52% lorsque 2 inséminations 18 et 42 heures après l’administration d’HCG ont été effectuées, tandis qu’une insémination unique effectuée 34 heures après l’injection d’HCG a donné lieu à une fécondité de cycle de 8,7% . Une autre étude a montré que des inséminations doubles, réalisées 12 et 34 heures après l’administration de HCG, dans des cycles stimulés par des gonadotrophines, ont permis d’obtenir un taux de grossesse par patiente de 30,4 %, soit un taux de grossesse plus élevé que celui obtenu avec des inséminations simples (14,4 %) réalisées 34 heures après l’injection de HCG .

D’un autre côté, Ransom et al. n’ont constaté aucune différence dans les taux de grossesse entre une IUI simple effectuée 35 heures après l’injection d’HCG et une double IUI effectuée 19 et 43 heures après l’injection d’HCG . Ces résultats ont été confirmés dans une étude d’Alborzi et al  où les taux de grossesse par cycle étaient de 8,6 % et 9,4 % (différence non significative) pour les IUI simples et doubles. Une autre étude, réalisée par Casadei et al. n’a pas réussi à montrer un avantage significatif des doubles inséminations 12 et 36 heures après l’injection de HCG par rapport à une insémination simple effectuée 36 heures après l’injection de HCG .

Deux analyses ont été menées pour parvenir à une conclusion sur le nombre d’inséminations par cycle . La première était une revue systématique et une méta-analyse [80] et la seconde était une analyse Cochrane . Dans la première étude, celle d’Osuna et al. 18 essais ont été extraits de Medline, de la bibliothèque Cochrane et des livres de résumés des réunions annuelles de l’ESHRE et de l’ASRM . Seules six études prospectives randomisées ont été incluses dans l’analyse. Les résultats regroupés des études étaient un taux de grossesse par cycle de 14,9 % pour les doubles IUI contre 11,4 % pour une IUI simple. Cette différence n’était pas statistiquement significative. La revue Cochrane, réalisée par Cantineau et al. a suivi les mêmes stratégies de recherche et analyses de données que celles mentionnées précédemment [81]. Sur les 30 études extraites, 13 ont fourni des données comparant les inséminations simples aux inséminations doubles. Seuls 3 ECR ont été inclus dans l’analyse, les résultats de 2 d’entre eux ont été regroupés pour une méta-analyse. Les auteurs ont conclu qu’il n’y avait aucune preuve que les inséminations doubles donnent lieu à des taux de naissances vivantes plus élevés chez les couples infertiles par rapport aux inséminations simples (OR 1,45, CI : 0,78-2,7). La recommandation du NICE est d’effectuer une seule insémination lorsque l’IUI est proposée comme traitement .

Considérations relatives aux situations où la technologie est limitée

Les preuves suggèrent qu’une seule insémination IUI par cycle ovulatoire devrait être envisagée. Les données publiées n’indiquent pas que deux IUI au cours d’un même cycle entraînent un taux de grossesse plus élevé. Une seule insémination sera moins coûteuse, avec des résultats de grossesse similaires.

11. Nombre de cycles d’insémination

Certaines études font état de six cycles de traitement tandis que d’autres font état de quatre cycles  comme nombre de cycles de traitement avec IUI. Une étude a rapporté une probabilité cumulée de grossesse de 38,2% pour 6 cycles de traitement et de 49,5% pour 10 cycles de traitement . L’une des études portant sur six cycles, réalisée par Morshedi et al. a indiqué que 88 % des grossesses étaient survenues au cours des trois premiers cycles . Cependant, une revue Cochrane et les directives du NICE soutiennent l’utilisation de l’IUI comme traitement pour un maximum de 6 cycles Le NICE a rapporté, avec des preuves de niveau I, que l’utilisation de l’IIU jusqu’à 6 cycles augmentait les chances de grossesse pour les couples présentant une infertilité légère à facteur masculin et inexpliquée et une endométriose minime à légère. Les évaluateurs de Cochrane ont conclu que la plupart des grossesses survenaient au cours des 3 à 6 premiers cycles de traitement par IUI.

Considérations dans les situations où la technologie est limitée

Les données probantes suggèrent de réaliser un minimum de trois cycles de traitement IUI et un maximum de six cycles de traitement IUI dans un contexte de technologie limitée.

12. Conclusion

L’allocation des ressources des services d’infertilité disponibles pour les patients est asymétrique, les niveaux les plus élevés se trouvant dans les grandes villes. Les preuves examinées suggèrent que l’IUI peut être utile dans un contexte médical à faible technologie. Elle peut être considérée comme un bon traitement de première intention pour les couples présentant une infertilité inexpliquée, une infertilité liée à un facteur masculin et une anovulation (l’IIU est utilisée en même temps que l’induction de l’ovulation). Dans la pratique clinique de l’IIU dans un contexte de faible technologie, la combinaison du clomifène oral avec l’IIU est une option aussi raisonnable que l’IIU à cycle naturel. En ce qui concerne les paramètres du sperme, un nombre de spermatozoïdes mobiles supérieur à 1 million dans l’échantillon final peut servir de point limite pour proposer une IIU. Le lavage conventionnel des spermatozoïdes, la centrifugation en gradient de densité ou les techniques de nage peuvent tous être utilisés pour la préparation des spermatozoïdes avant l’IIU, le lavage conventionnel des spermatozoïdes étant le plus simple. Une seule IIU par cycle doit être effectuée, et l’IIU peut être réalisée environ 24 heures après la détection de la poussée de LH urinaire. On peut proposer aux couples 3 à 6 cycles d’IIU pour leur assurer une chance suffisante d’obtenir une grossesse.

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Source  https://www.hindawi.com/journals/ogi/2009/584837/